Il Coma

I casi più clamorosi di "rinascita" in ambito medico sono indubbiamente i risvegli dal coma. Un tema, però, dove spesso si assiste a fraintendimenti anche gravi, vista la facilità di confondere le situazioni da cui non c'è ritorno e quelle in cui è logico aspettarsi la ripresa del paziente.

Che cos’è il coma?

Le definizioni sono molte, simili tra loro ma quasi mai univoche. Secondo gli esempi più comuni, il coma è la prolungata perdita di coscienza con conservazione, più o meno completa, delle funzioni vitali; oppure uno stato di non responsività da cui il paziente non può essere risvegliato. I clinici, invece, lo definiscono come perdita della coscienza, della motilità spontanea e della sensibilità, accompagnate da alterazioni delle funzioni vitali (respirazione, pressione, attività cardiaca). Il paziente in coma appare come addormentato, ma non è possibile svegliarlo (come si potrebbe fare come una persona che dorme), perché non è cosciente e, quindi, non risponde agli stimoli che gli vengono inviati. Questa è una spiegazione generica, tuttavia il coma è uno stato molto complesso che può coinvolgere numerose strutture. Una prima classificazione prevede 4 stadi di "profondità" da superficiale a profondo, a seconda di quali e quante funzioni risultano compromesse al momento della diagnosi. Il sistema nervoso centrale (cervello) comanda tutte le funzioni dell’uomo: dalle capacità mentali a quelle motorie, inclusi lo stato di veglia, la coscienza, la respirazione e il battito cardiaco. Lo stato di veglia è controllato dal sistema reticolare attivatore (RAS, che connette il tronco encefalico con mesencefalo e talamo), un insieme di nuclei neuronali situati in profondità, nelle aree primitive del cervello. Questo sistema è in grado, in maniera del tutto automatica, di mantenere le funzioni vitali essenziali perché regola la pressione arteriosa, il ritmo cardiaco, la respirazione, l’assorbimento e la digestione dei cibi, il ciclo sonno-veglia.

La coscienza, invece, è controllata dagli emisferi cerebrali, dove risiedono le aree evolute, deputate all’orientamento temporo-spaziale, alla memoria, ai movimenti volontari. Quando la corteccia cerebrale funziona l’individuo è nel pieno possesso delle sue facoltà mentali, quando funziona solo il RAS si parla di coma vigile: il paziente può aprire gli occhi e compiere dei movimenti automatici, ma non comunica in nessun modo con l’ambiente circostante. Tra questi due estremi si declinano tutte le possibili varianti dello stato comatoso e il risveglio del paziente avviene gradualmente, attraverso l’acquisizione di livelli sempre maggiori di coscienza.

Reversibile, non sempre

In genere il coma dura alcuni giorni o settimane, il tempo necessario perché il cervello reagisca al trauma subito e ristabilisca la sua integrità. Questo è l’iter potenziale ma, purtroppo, non è sempre un percorso obbligato: il risveglio può essere accompagnato da deficit funzionali (motori, sensoriali, cognitivi) non reversibili, anche se adeguate terapie riabilitative possono migliorare la qualità di vita del paziente. Nei casi peggiori, invece, quando si parla di coma irreversibile, la prognosi è negativa: il risveglio non è possibile. In questi casi i danni subiti sono talmente gravi da non essere compatibili con la vita, quando viene compromesso anche il RAS, infatti, l’organismo non sopravvive a lungo, nemmeno con l’ausilio dei macchinari. Per fugare qualsiasi dubbio, va sottolineato che sono molti i parametri valutati, prima di porre la diagnosi di coma irreversibile, anche se i più noti sono certamente la reattività pupillare e l’attività elettrica cerebrale (il cosiddetto elettroencefalogramma piatto). In tutti gli altri casi il coma viene oggi considerato come una patologia da curare, impiegando soprattutto le moderne tecniche di stimolazione sensoriale e motoria, in modo da facilitare il ritorno allo stato cosciente.

I traumi

Il coma è sempre la conseguenza di un trauma cerebrale, cioè di un evento che ha privato alcune aree del regolare apporto di ossigeno e zucchero, compromettendone il funzionamento. Le cellule del cervello, contrariamente a quelle di molti altri distretti, non hanno grandi scorte di glucosio e, dato il loro elevato metabolismo energetico, in assenza di ossigeno (anossia) si “spengono” dopo soli 2 minuti. Questo è anche il motivo per cui un repentino calo della pressione arteriosa porta allo svenimento: una perdita di coscienza non grave e di breve durata. Lo stato di coma può insorgere per un danno organico diretto (intrinseco), che si verifica all’interno del sistema nervoso centrale, oppure in seguito a un’intossicazione dell’organismo. Tra le cause intrinseche: commozione cerebrale da trauma meccanico (colpo in testa); infezioni (meningite, ascesso, encefalopatia); ischemia da trombo o embolo; tumori. Le intossicazioni a loro volta possono essere dovute a fattori esterni, come avvelenamenti da farmaci o da biossido di carbonio, oppure a patologie pre-esistenti che alterano il metabolismo (coma metabolico). Tra le malattie che possono causare uno stato di coma: diabete mellito, insufficienza epatica, insufficienza renale, infarto acuto del miocardio, ipoglicemia, insufficienza endocrina (tiroidea, surrenalica, ipofisaria), malattie polmonari che inducano ipossia (carenza di ossigeno nel sangue).

Elisa Lucchesini

Fonti

Roversi AS. Diagnostica e terapia. Edizioni Mediche Italiane 1995